職場健康危害評估線上申請表

一、有關您的資訊
您的身分: 勞工 雇主 工會代表 其它()
姓名:
通訊地址:
可以聯絡到您的電話號碼:
最適合與您聯絡的時間: 早上 下午  時間:點
可以聯絡到您的Email:
若您為雇主以外人員、危害評估團隊可以透露您的姓名給工作場所的雇主嗎？
可以 不可以

二、工作場所與危害資訊
1.請問您的工作內容？
2.請問您認為工作場所中那些物質、設備或狀況可能傷害您的健康？
3.請問您是否因前述的物質、設備或狀況而感到身體不適？有那些症狀？
4.其它？


如果您有任何填寫上的疑問，請撥(02)2905-3485或Email到TAIWANOHHE@gmail.com
感謝您提交這份表格，危害評估團隊將會在10天內與您聯絡。

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